La possibilità di controllare le malattie infettive prevenibili mediante vaccinazione rappresenta un fattore molto importante nelle persone con infezione da HIV. Di fatto, i soggetti HIV positivi mostrano un rischio aumentato di complicanze nei confronti di infezioni che sono prevenibili mediante l’immunoprofilassi. Allo stesso tempo tuttavia occorre valutare attentamente il timing corretto delle vaccinazioni, tenendo conto dello stato peculiare di deficit del sistema immunitario. Particolare attenzione va posta ad esempio nella somministrazione di vaccini vivi o attenuati in soggetti con bassi livelli di linfociti CD4+, per cui esiste un divieto di utilizzo di questi vaccini se la conta dei CD4+ è inferiore alle 200 cellule/microlitro. Allo stesso modo esiste un divieto di vaccini vivi o attenuati in pazienti con nadir basso e sospetto di incompleta immunoricostituzione, o in pazienti che sono sottoposti a trattamenti (ad esempio chemioterapia antineoplastica, radioterapia, trattamento cronico con steroidi) che inducono ad ulteriore immunosoppressione.

Per quanto concerne la popolazione HIV+ adulta (> 18 anni), la proposta vaccinale prevede:

 

1) Vaccini inattivati raccomandati per la popolazione adulta in generale:

– Vaccinazione anti-influenzale stagionale, a cadenza annuale.

È stata sottolineata l’importanza della vaccinazione anti-influenzale per la stagione 2020-2021 a causa del persistere dell’infezione da SARS-CoV-2, per cui la vaccinazione anti-influenzale potrebbe ridurre la necessità di cure mediche legate alla patologia influenzale e il rischio di coinfezione influenza/SARS-CoV-2. Il vaccino stagionale dell’influenza d’altronde si è dimostrato essere efficace e sicuro anche nella popolazione HIV+.

– Vaccinazione Dtp (difterite, tetano, pertosse), per cui valgono le stesse indicazioni della popolazione adulta HIV negativa

– Vaccinazione anti-papillomavirus (HPV), per tutti i soggetti a partire dai 9 anni di età secondo le indicazioni delle schede tecniche. Il vaccino 9-valente è da preferire rispetto alle altre formulazioni. Occorre tenere conto che la somministrazione in età precoce è più efficace, mentre la vaccinazione in persone di età superiore ai 26 anni va valutata tenendo conto i rischi e i potenziali benefici.

Secondo il Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale PNPV 2017-2019, si consiglia l’effettuazione del vaccino per l’HPV nella categoria a rischio degli MSM. I pazienti co-infetti con HPV e nadir di cellule CD4 < 200/mmc e/o viremia HIV persistentemente elevata rimangono ad alto rischio di neoplasie anogenitali invasive da HPOV, anche dopo il recupero viro-immunologico.

 

2) Vaccinazioni fortemente raccomandate nei pazienti con infezione da HIV:

– Vaccinazione anti-pneumococcica, per cui è prevista almeno una dose di PCV13 seguita da una dose di PPV23 dopo almeno 8-12 settimane; se il paziente è già stato vaccinato con PPV23, va somministrato PCV13 a distanza di un anno.

La vaccinazione contro lo Streptococcus pneumoniae è raccomandata per tutti i pazienti con infezione da HIV. È noto come l’infezione da S. pneumoniae sia tra le prime infezioni batteriche opportunistiche nella popolazione HIV positiva, e benchè la terapia antiretrovirale riduca notevolmente il rischio di malattia invasiva da pneumococco, persiste un rischio 20-40 volte superiore nella popolazione HIV+ rispetto a quella HIV negativa [Thornhill J et al. Pneumococcal vaccination in people living with HIV. Vaccine 2015 Jun 22;33(28):3159-60].

– Vaccinazione anti-epatite B (HBV), per tutti i soggetti non immuni (titolo anti-HBs non protettivo), seguendo uno schema a tre o quattro dosi, e misurando il titolo anticorpale a distanza di 4-8 settimane dal termine del ciclo vaccinale e successivamente ogni 1-2 anni.

L’approccio alla vaccinazione anti-HBV nella popolazione HIV+ prevede l’identificazione della popolazione suscettibile attraverso uno screening sierologico, la somministrazione del vaccino secondo il timing previsto dalla schedula, e un controllo routinario della risposta sierologica al fine di identificare i soggetti che potrebbero beneficiare di un richiamo vaccinale.

– Vaccinazione anti-epatite A (HAV), per tutti i soggetti non immuni con condizioni a rischio (viaggio in aree endemiche, MSM, IVDU, epatopatie croniche, emofilie), seguendo uno schema di 2 dosi.

Se negli anni passati la vaccinazione per HAV era raccomandata solo per determinate categorie di pazienti (soggetti con epatopatia cronica B e/o C, IVDU, MSM, senza fissa dimora), oggi la vaccinazione anti-HAV è raccomandata per tutti i pazienti con infezione da HIV. Le linee guida prevedono il controllo del titolo anticorpale un mese dopo l’avvenuta vaccinazione.

– Vaccinazione anti-meningococco. Il vaccino meningococcico coniugato tetravalente MenACWY è raccomandato per tuti i soggetti con infezione da HIV a partire dai due mesi di età. È suggerita anche la vaccinazione contro il sierogruppo B. La schedula per la vaccinazione anti-meningococcica nei soggetti HIV+ varia con l’età.

Il razionale della vaccinazione anti-meningococcica nella popolazione HIV+ è supportata da numerose evidenze scientifiche che dimostrano come vi sia un aumentato rischio di contrarre l’infezione e sviluppare la malattia, soprattutto nei soggetti con HIV in fase avanzata. Recenti studi hanno evidenziato come la popolazione HIV+ abbia un rischio aumentato di malattia invasiva da meningococco [Simmons R.D.et al. Risk of invasive meningococcal disease in children and adults with HIV in England: a population-based cohort study. BMC Med 13, 297 (2015)].

Nei soggetti pediatrici con età inferiore ai due anni sono previste 4 dosi di MenACWY a 2,4,6 e 12 mesi.

Dai due anni di età in poi la schedula vaccinale anti-meningococcica varia in base alle precedenti vaccinazioni effettuate, per cui:

– nei pazienti che non hanno ricevuto vaccinazioni in precedenza, due dosi di MenACWY-CRM a distanza di 8-12 settimane;

– nei pazienti che hanno vaccinazioni in precedenza, è prevista una dose booster con MenACWY-CRM.

Il vaccino coniugato tetravalente MenACWY va somministrato dopo 4 settimane da un’eventuale vaccinazione anti-pneumococcica.

 

3) Vaccinazioni raccomandate in soggetti HIV+ solo con indicazione specifica:

– Vaccinazione anti-Haemophilus influenzae. I bambini con infezione da HIV dovrebbero ricevere la vaccinazione contro Haemophilus influenzae tipo B (Hib) così come raccomandato nella popolazione pediatrica non HIV. Per i soggetti adulti con HIV questa vaccinazione non è raccomandata, fatta eccezione per casi particolari (soggetti asplenici).

– Vaccinazione anti-morbillo-parotite-rosolia. Per quanto riguarda morbillo e varicella, nelle persone con infezione da HIV sono documentati un rischio aumentato di quadri clinici severi e un aumentato rischio di complicanze, come polmonite ed encefalite.

Il vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia (MPR) è un vaccino a virus vivi attenuati. I rischi e i benefici di un vaccino vivo devono essere attentamente esaminati nei soggetti con deficit del sistema immunitario.  Il vaccino MPR è raccomandato nei bambini con HIV senza evidenza di severa immunosoppressione (ad esempio, percentuale di CD4 < 15%). Negli adulti per i quali sia stata dimostrata una sierologia negativa per MPR, sono previste due dosi di MPR a distanza di 28 giorni, tranne che in casi di severa immunosoppressione (percentuale di CD4 < 15% o CD4 totali < 200 cellule/mmc).

– Vaccinazione anti-varicella. Come per il vaccino MPR, anche la vaccinazione contro il virus della varicella è indicata nei bambini con infezione da HIV che non hanno evidenza di severa immunosoppressione. E’ dimostrato come nei bambini HIV+ l’infezione da HIV si manifesti in forma più severa, con una malattia più prolungata e un rischio di complicanze più elevato.  Viene altresì consigliata dalle linee guida la vaccinazione anti-varicella anche negli adulti e adolescenti HIV+ con CD4 >200 cellule/mmc e che non abbiano evidenza di immunità (IgG anti-varicella). Per i soggetti con CD4 <200 cellule/mmc viene raccomandato di posticipare la vaccinazione fino a ripristino dell’immunità cellulo-mediata. Anche in questo caso la vaccinazione anti-varicella non è raccomandata nei soggetti con severa immunosoppressione. Qualora la vaccinazione non sia effettuabile, le linee guida prevedono quella delle persone suscettibili conviventi. Il vaccino contro la varicella è somministrato con due dosi di vaccino monovalente dai 3 ai 6 mesi di distanza l’uno dall’altro.

– Vaccinazione contro la febbre gialla. Il vaccino contro la febbre gialla può essere somministrato ai pazienti HIV+ e CD4 > 200 cellule/mmc, in determinate condizioni (ad esempio, per coloro che viaggiano in aree endemiche o in Paesi dove sussite l’obbligo di vaccinazione). Come per tutti i vaccini vivi, vi è una controindicazione al suo utilizzo nei soggetti con severa immunocompromissione. Diversi studi hanno evidenziato come il vaccino contro la febbre gialla, sebbene sia sicuro nei pazienti HIV+, abbia una ridotta immunogenicità in questa popolazione speciale.

– Vaccinazione anti-Zoster. Esistono due vaccini anti-Zoster, un vaccino ricombinante non-vivo (RZV) e un vaccino vivo (ZVL). Nei pazienti con infezione da HIV è documentata una maggiore frequenza di episodi di herpes zoster. L’incidenza è aumentata nelle persone HIV+ anche in terapia antiretrovirale. Sebbene diversi studi abbiano dimostrato la sicurezza e l’efficacia del vaccino vivo attenuato ZVL nei soggetti HIV+ con CD4 > 200 cellule/mmc, ad oggi le diverse linee guida internazionali non sono concordi nell’indicarne l’uso in questa popolazione.

Il vaccino ricombinante RZV prevede una schedula di due somministrazioni a distanza di 8 settimane l’una dall’altra.